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刘俊识五月第一次读书会

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发表于 2020-6-6 17:52:07 | 显示全部楼层 |阅读模式
                                                                                                读《医学社会学》有感
1894年美国医学家C.麦克英泰尔的论文《医学社会学研究的重要意义》发表,首先提出“医学社会学”的概念定义,即把医生、患者本身作为特定群类的社会现象来加以研究,是从总体上研究医疗职业和人类社会的关系的科学。1902年英国医生E.布莱克威尔博士正式出版《医学社会学》一书,其收集了大量关于社会工作和公共卫生方面的论文。在20世纪的头30年中,医学社会学一词主要是指医疗方面的社会工作。1957年,美国医学社会学家斯特劳斯在《美国社会学评论》上发表的《医学社会学的性质和状态》,社会学家进入医学领域。一方面分析社会对于健康的态度方面的差别,诸如年龄、性别、社会经济状态、种族和部族、教育水平和职业等因素对于某种特定的健康障碍的产生和流行的文化关系。另一方面研究医学实践中的组织、角色关系、规范、价值观念和信念等人类行为的因素。1950~1959年间,医学社会学的从业人员比社会学其他各分支学科从业人员增长的百分数都要大。1978年出版的《医学社会学在英国:研究和教学名录(第3版)》一书,收录了自1970年以来英国260位医学社会学家的情况,介绍约500个进行中的研究计划和在综合大学、医学院中所开设的约 100种医学社会学的课程。在前苏联、保加利亚、波兰、匈牙利等东欧国家也开展了医学社会学的教学与研究,例如查列戈罗得采夫著的《医疗的社会问题》、伊祖特金等著的《医学的社会学》。1977年,国际社会学学会开设专门的医学社会学研究委员会。
我所介绍的《医学社会学》一书,由美国医学社会学家威廉·科克汉姆所著。集理论性与实用性为一体,系统而全面地介绍了医学社会学的基本理论和最新发现,论述了自我保健、医疗实践的演化、医生职业权力的削减、医患关系和技术等问题;同时大量引用帕森斯、韦伯、涂尔干等名家的经典理论,运用了当代研究成果。共16章篇幅,大体上可分四个部分。分别介绍健康问题的社会人口学基本观点、医务工作者和医疗机构行为特征和变迁和医疗服务享受机制;当前医疗服务资源配置机制和现状;医患之间的互动模式,特别是交流中的文化差异在哪?医生、护士、医生助理和助产士的职业化和社会化及医学界的权力结构;以及各国的卫生保健提供和社会政策,世界各国的医疗服务配置方式到底是“权利”还是“特权”。
照常来说,“公共物品”具有消费非竞争性和非排除性的特征。也就是说,增加一个人对他的消费并不导致其供给成本的上升,而排除任何人都消费的情况则需要付出巨大成本。从经济学角度讲,医疗服务显然不具备这两个特征,因此都无疑都应属于个人私人物品。但人们之所以强调医疗服务的公共性,最主要的根源在于具有很强的正外部性 (positive externality) 。也就是说,类似于免疫疫苗、传染病控制和妇幼保健等领域的非私人治疗服务是无法用单纯的理性人假设简单地总结出应用规律的。因此阿马蒂亚·森直接把健康权视为人类社会发展的基本权利和自由。除此之外,医疗服务体系还具有另外一个重要特性,那就是信息不对称问题。医患之间的专业知识隔离,医生利用其信息优势诱导消费。也正是信息的不透明促使医疗资源配置不能完全由市场机制调节。
就我国而言,新一轮医改自2009 年启动至今也已经有整整十年之余。在新冠疫情这样一个时间节点,我们发现有质量、有服务的医疗在中国依然稀缺。尽管国家层面出台的各类鼓励社会资本办医的文件,已经多达 50 多个,社会资本办医的政策性门槛大幅度降低。但实际上,宏观的政策缺乏可执行的方案,缺少对社会资本办医的具体操作指引。各级各类政府机关的观念、立场、思维方式和社会资本办医需要的市场化导向之间相距甚远,落实问题难以解决。在根本理念上,各种医疗相关群体(患者、医护人员、药品和医疗器械的生产企业和流通企业、医疗保险企业、医疗监管部门等等)之间分裂严重。医院到底应不应该挣钱?医护人员到底应不应该“做圣人”,争取“感动中国”?医改其实一直都在回避有限价格能否买断医生无限责任的问题。我国大陆地区的医疗从来是、现在是、在可预见的未来还是以公立医院(特别是公立三甲医院)为主导的医疗体系,行政级别决定医疗资源。多点执业、处方外流、分级诊疗等手段,虽然试图让医生、处方、患者从人满为患的公立三甲医院走出来,走向市场,走向基层。可行政化的医疗体制注定导致等级越高的医院吸附资源的能力越强。随着中国经济增速放缓、财政收入受限、老龄化社会正式来临,医保吃紧已经成为新常态。关键在于,医疗资源市场化之后,能否保证“供方诱导需求”现状不发生,地区(县、乡、镇级)不会形成医疗资源垄断?再者疑难杂症的研究投入与回报不成正比,必然以高利润率的病症为研究导向。市场化并非兼顾公平与效率,缓解医疗资源不匹配的“灵丹妙药”。凭什么涨价的一部分要全民买单呢?在“徐州三院私有化”事件上,官方媒体光说好处,不说危害。这种诱导性言论垄断就一定程度上意味着未来定价权拥有趋向。如果到时候去看医院也要用医保,价钱还更贵,怎么办?
近年来的“医改”其实并不是真正意义上对医疗行业的改革,更应该说是医学经济学和保险业务方面的改革,是妄图通过相关改革减少各方各面的医疗支出,但对医疗体制内那些已经不适应于时代,与现代化医学人才培养相矛盾的问题,没有一个医改文件涉及到。当前所有的医改,都把医护这个群体扫除在外,因而一切的改革结果是激化了整个医学高知群体和非医学社会大众的矛盾。医生才是医疗体系改革的真正核心。当前医疗配给乱象、医患关系紧张等一系列问题其实很大程度上是一次次缺乏长远计划、不以医生为整顿重心的政策调整结果。其造成的结果:
首先,作为第三方购买者的政府一味地将压低成本、广覆盖作为医保长期的工作方针,将努力维持收支平衡作为工作重点。总想着把医护的收入压低来惠及广大人民群众并不现实。篮球里有个术语叫“撤凳子”,就医学那么高的门槛,钱如果给得少少的,责任定得大大的,把人逼急了,医护一“撤凳子”,“哪个衙门能靠例银办事?”最后傻眼的还是患者。八年培养周期的空窗状态将促使医疗降级,具体例子请参考儿科医护。儿科现在已经是大多数三甲医院唯一或者唯二只要求本科学历的科室了。
其次,在一线医生看来,他们才是被所谓“公有制”剥削的那一群人。医生也需要养家糊口,所以才会工作,只不过治病救人说起来好像挺神圣的,但实际就是拿钱做事,和任何职业一样。且不说持续增加地工作压力和舆论压力,那些福利好、待遇到位的大型公立医院人员饱和。新一代青年医生,辛辛苦苦读完研读完博也不一定留得下来,最主要是而立之年了,还是一贫如洗。另外,什么时候改变医院逢告必赔、逢闹必赔的大环境,什么时候再谈公平正义、社会和谐。
最后,社会宏观只关心医疗如何通过使用生产力挽救疾病导致的生产力损失,而个体最不关心,或者最害怕关心这个。疫情期间的网络舆论场基本上都是医生角度,“要医生开心、要以医生为中心、医生太累、不要担责任、钱太少、医生被剥削”。这些话拿出去问问老百姓,估计没有几个会赞同,这是为什么?患方更希望关注医生的职业倦怠问题和道德滑坡现象。躺在病床上的患者希望遇到一个有良心的医生,他能够克服自己人性中的恶,依靠自己的医术让他过上健康体面的生活。
医疗门诊和手术服务的投资期长、爬坡期长、专业性极强、管理难度极大、真正能干的管理专业人士严重缺乏,医疗投资挣不到快钱,就意味着没有“热钱”。总想“造神”的机构和舆论,应该好好听一下医生的心声:医生也是人,也有作为人的诉求。医疗关键是诊断,诊断明确了,具体能治疗到什么程度医患双方也就大概能估计了。谁定价谁报销。为啥检查费和材料费虚高?真正与疾病治疗有关的是医生针对患者问题的正确的治疗方案和措施,这些在现有的体制中并不值钱。即使有些价格,也被严格限制了标准,每个医生的水平都不一样,价格却不能体现出来价值差别出来。要体现医生的价值,就只能是医生决定服务价格,患者评判和选择医生的服务价格与价值对不对等,而不应该是由医保体系统一规定哪级医院的某项服务价格。
广州花都“一元看病”的医疗改革范例是较为成功的,人们群众在疾病不严重的时候敢去医院看病,防患于未然,把大病扼杀在苗头。国家虽然拨款补贴,但总体上还是节省了医保费、节约医疗资源的。人民群众在小病未成为大病的时候就去社区医院及时医疗,实际上是节省了大病的医疗费用的,同时还避免小病变为大病。不过最根本的是要加速有实力的非公医疗机构成长,有效补充以公立三甲医院为主导的现有医疗体系,特别是那些非营利性民间医院。可以通过直接扶持以重疾险为代表的商业健康险和其他医械药品市场,让间接保险上升到直接保障。要治的不是财政,是“有病没钱治”的焦虑,是人心。对于那些不以盈利为目的的非公医院,尽管在大陆的存在可能还到1000家,但我希望你们能练好内功,关注客户积累、运营现金流、学科建设,等待必将到来的春天。不必要脸,毁誉听之于人。因为做得好或不好都会有人说三道四,面对噪音需要强大的内心。











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